Fecha:

1. Identificación del Consumidor Reclamante:
Nombre: (*)  
Domicilio: (*)  
DNI: (*) Telefono / Celular: (*) Email: (*)
Nombre del Padre o Madre:

2. Identificación del Bien Contratado:
PRODUCTO  |   SERVICIO
Descripción: (*)
Nombre de la Carrera, Programa o Curso: (*)
Local Institucional: (*)   

3. Detalle de la Reclamación:
RECLAMO (1) | QUEJA (2)
Tipo de Reclamo o Queja : (*)
Detalle: (*)
(1) Reclamo: Disconformidad relacionada a los productos o Servicios.
(2) Queja: Disconformidad no relacionada a los productos o servicios; o malestar o descontento respecto a la atención al público.
(*) : Campos Obligatorios.